Zamieszczamy tłumaczenie ciekawego raportu medycznego o ilości zarażeń pasożytniczych u osób chorych na AIDS  w Korei. W raporcie szczegółowo omówiono zastosowane laboratoryjne techniki wykrywania poszczególnych pasożytów.
Opracowanie to może być interesujące, ponieważ zwraca uwagę na możliwość zaniżania stopnia zarażenia populacji.

Streszczenie

Przedmiotem badań było rozpowszechnienie infekcji pasożytniczych u pacjentów zarażonych wirusem HIV (ludzki wirus nabytego upośledzenia odporności), którzy przebywali w Seoul National University Hospital w Korei w okresie 1995 – 2003 r. Zebrano próbki kału 67 pacjentów w celu zbadania na pasożyty jelitowe oraz próbki plwociny i wymazu z oskrzelowych gruczołów śluzowych w celu zbadania na Pneumocystis carinii [pierwotniak wywołujący u człowieka pneumocystozowe zapalenie płuc; rzadko dotyka zdrowy organizm, natomiast bardzo często występuje u chorych na AIDS]. Obydwa rodzaje próbek pobrano od 22 pacjentów. U trzydziestu trzech (31,4%) na 105 osób wykryto infekcje pasożytnicze: Cryptosporidium parvum [gatunek chorobotwórczego pierwotniaka powodującego choroby układu pokarmowego człowieka oraz wielu gatunków zwierząt] (10,5%; 7/67 osób; Isospora belli [wywołuje u człowieka tak zwaną izosporozę jelit] (7,5%; 5/67), Clonorchis sinensis [rodzaj przywry] 3.0%, 2/67); Giardia lamblia (1,5%;1/67); Gymnophalloides seoi (1,5%;1/67) i Pneumocystis carinii (28,3%;17/60). Zapiski szpitalne dotyczące 11 pacjentów zarażonych pasożytami jelitowymi wykazały, że wszyscy cierpieli z powodu biegunek. Studium pokazało, że infekcje pasożytnicze stanowią poważne komplikacje kliniczne w przypadku pacjentów zarażonych HIV w Republice Korei.

Zarażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) jest bardzo poważnym problemem ogólnoświatowym. Jeśli mówimy o roku 2004, Narodowy Instytut Zdrowia Republiki Korei stwierdził zarażenie wirusem HIV u około 3000 Koreańczyków. Od początku epidemii HIV na świecie infekcje oportunistyczne zostały uznane za istotne komplikacje kliniczne. W szczególności oportunistyczne zarażenia pierwotniakami odgrywają główną rolę jako czynniki etiologiczne chronicznych biegunek u chorych zarażonych wirusem HIV. Chroniczna biegunka w przypadku tych pacjentów może głęboko upośledzić funkcje absorpcyjne jelita cienkiego i spowodować zwiększoną śmiertelność (Escobedo and Nunez, 1999). Pasożytnicze pierwotniaki – Cryptosporum parvum, Isospora belli, Cyclospora cyetanensis, Entameba histolytica i Giardia lamblia są czynnikami wywołującymi biegunkę pośród populacji (Mohandas, 2003). Dodatkowo Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) pozostaje najbardziej pospolitą infekcją oportunistyczną powiązaną z nabytym zespołem zaburzenia odporności (AIDS) w krajach rozwijających się (Wohl et al., 2002 – znajdujące się w ścisłej czołówce specjalistyczne analizy inwestycyjne wykonywane na potrzeby przemysłu biomedycznego; Aderaye et al., 2003).

Wykrywanie określonych patogenów, które powodują ostre biegunki u ludzi zarażonych HIV, znajduje się w centrum zainteresowania, chociaż na dzień dzisiejszy działania te zostały w Republice Korei ograniczone. Kandydozy i zarażenia wirusem opryszczki były głównymi infekcjami gastryczno-jelitowymi u pacjentów wśród pacjentów zarażonych HIV. (Choi et al. 1999; Kim et al., 2003), jakkolwiek żadne studia nie skupiły się w szczególnym stopniu na infekcjach pasożytniczych. Dlatego przedsięwzięte zostały niniejsze studia w celu określenia obecności infekcji pasożytniczych wśród pacjentów zainfekowanych HIV w Republice Korei.

Do niniejszego raportu włączono przypadki 105 osób zarażonych wirusem HIV, które w czasie od stycznia 1995 r. do października 2003 r. odwiedziły Seoul National University Hospital w Republice Korei w celu kontroli. Dostarczyli oni próbek kału, plwociny i materiału do wymazu z oskrzelowych gruczołów śluzowych (BAL). Próbki kału pobrano od 67 pacjentów, a plwocinę lub wymaz z pęcherzyków oskrzelowych od 60 osób (22 osoby dostarczyły obu tych próbek).

Próbki kału zostały natychmiast utrwalone w 10%-owym roztworze formaliny. Następnie były obrabiane przy użyciu techniki formalinowo-eterowej. Otrzymana próbka była rozsmarowywana na szkiełku mikroskopu i oglądana pod mikroskopem optycznym. Dodatkowo wykonano kolejny rozmaz, który został wysuszony powietrzem, a następnie zabarwiony przy użyciu zmodyfikowanej techniki barwienia kwasem. Miało to na celu wykrycie pod mikroskopem optycznym (powiększenie 1000x) Cryptosporidum, Isospora i innych pierwotniaków z klasy Conoidasida. Plwocinę poddano działaniu roztworu KOH o stężeniu 0,05 mol/l, a następnie wypłukano w odmianie płynu fizjologicznego [o skrócie PBS – Phosphate buffered saline, który zawiera zwykle chlorek sodu, fosforan sodu, a w niektórych przypadkach również chlorek potasu i fosforan potasu – dop. tłumacza].

Próbki plwociny i wymazu z pęcherzyków płucnych zostały odwirowywane na wirówce laboratoryjnej przy prędkości 3000 obrotów na minutę przez 10 minut, rozsmarowane na szkiełku mikroskopu i zabarwione preparatem Diff-Quik (Fisher Scientific, Orangeburg, NY, USA) w celu wykonania diagnozy mikroskopowej (mikroskop optyczny, powiększenie 1000x) na infekcję P. carinii.

Dokonano przeglądu karty dokumentacji medycznej 11 pacjentów zainfekowanych HIV, których badanie na pasożyty przyniosło wynik pozytywny. Zarejestrowano relacje pacjentów o biegunkach i gorączce, ilość komórek CD4+ [rodzaj limfocytów niszczonych między innymi przez wirus HIV; im jest ich mniej w organizmie, tym mniejsza zdolność organizmu do zwalczania chorób – dop. tłumacza] w czasie zdiagnozowania infekcji pasożytniczej, ubytek wagi, rodzaj stosowanego leczenia i jego efekty.

Średni wiek pacjentów, którzy dostarczyli próbek kału wynosił 39,2 +- 10 lat (liczba pacjentów – 67; 61 mężczyzn i 6 kobiet). U  16 osób (23,9% grupy badanej) stwierdzono zarażenie pasożytami jelitowymi (włączając w to wątrobę) – tabela 1. Większość wśród tych pacjentów stanowili mężczyźni (80%). W omawianej grupie 16 osób ponad 65% wkroczyło w 3. i 4. dekadę życia. Przeważały infekcje oportunistyczne pierwotniakami. Najpopularniejszym był C. parvum (7/67;10,5%), następnie I. belli (5/67;7,5%) oraz G.lamblia (1/67;1,5%). Helmintozy [zainfekowanie pasożytniczymi robakami – dop. tłumacza] stwierdzono w 3 przypadkach. Były to Clonorchis sinensis [gatunek pasożytniczej przywry wywołujący tzw. klonorchozę; jest powszechny na Dalekim Wschodzie – dop. tłum.] (2/67;3.0% grupy badanej) oraz Gymnophaloides seoi [rodzaj przywry bytującej na Dalekim Wschodzie; za jej gospodarza ostatecznego uważa się ptaka o nazwie ostrygojad (Haematopus ostralegus), ale jak widać w tym wypadku zaatakowała człowieka – dop. tłum.]. Piętnaście osób z 16 pacjentów z wynikiem pozytywnym zainfekowanych było jednym gatunkiem pasożyta, a pojedynczy przypadek zainfekowany był I. belli i G.seoi (tabela 1).

Karty 11 pacjentów zarażonych pasożytami wykazały, że wszyscy lub większość z nich doświadczała biegunek (wodniste, krwawe lub bez cech specyficznych) (11/11), spadku masy ciała (7/11) i gorączki (8/11) (tabela 2). U 5 pacjentów zarażonych Cryptospridium parvum liczba limfocytów CD4+ wynosiła 50/mm3 lub mniej, podczas gdy u 2 pacjentów zainfekowanych Isosporum belli wskaźnik ten wynosił 131/mm3 lub więcej. Jeden z dwóch przypadków o najniższej ilości limfocytów CD4+, wynoszącej 10/mm3, zainfekowany był Giardia lamblia; drugi pacjent zarażony był Clonorchis sinensis. Trzy przypadki cryptosporydiozy leczone były azytromycyną, co przyniosło czasowe efekty w przypadku 2 pacjentów i brak efektu u ostatniego.

Średni wiek pacjentów poddanych badaniu na P. carinii wynosił 38,9 lat (wszystkich pacjentów było 60); wśród pacjentów było 50 mężczyzn i 10 kobiet. Z wymienionych 60 pacjentów 17 (tzn. 28,3%) było zainfekowanych P. carinii (tabela 1), ze średnią wieku 28,3 lata, przy czym ponad 80% z tej grupy stanowili mężczyźni. Większość z nich (12/17) cierpiała z powodu trudności z oddychaniem lub zapalenia płuc.

Infekcje oportunistyczne są wciąż wszechobecnymi komplikacjami w zaawansowanych stadiach zarażenia wirusem HIV i jednym z czynników, które zbierają obfite żniwo, jeśli chodzi o zachorowalność i śmiertelność (Vajpayee et al., 2003). Oprócz wcześniejszych okresów wzrostu ilości pacjentów zarażonych HIV w Republice Korei, wykonanych zostało kilka studiów tematu występowania oportunistycznych infekcji pasożytniczych wśród wymienionych pacjentów. W niniejszym studium stwierdzono wysoki wskaźnik występowania pasożytów jelitowych i zarażenia P. carinii wśród pacjentów dotkniętych HIV, którzy odwiedzili Seoul National University Hospital w latach 1995-2003. Wynosił on odpowiednio 23,9% (16/67 osób) i 28,3% (17/60 osób).Całościowo wskaźnik występowania pasożytów (włączając P. carinii) wyniósł 31,4% (33/105). Jeśli chodzi o pasożyty jelitowe, w Republice Korei nie opublikowano wcześniej porównywalnych raportów, za wyjątkiem dwóch dokumentów, które skupiły się na C. parvum i I. belli (Choi et al. 1999) oraz na Entameba histolitica (Oh et al., 2000). Oocyty C. parvum lub I. belli wykryto u pacjentów zarażonych HIV w 3,5% przypadków (4/115 osób) (choi et al., 1999), a inwazyjne stadia amebiozy – w 3,1% (6/195 osób) (Oh et al., 2000). Jeśli chodzi o PCP [Pneumocystis pneumonia, wcześniej znana jako Pneumocystis carinii pneumonia – zapalenie płuc wywołane zarażeniem Pneumocystis carinii – dop. tłum.] otrzymane przez nas wyniki wśród pacjentów zarażonych HIV były wyższe niż poprzednio odnotowane w Republice Korei i wyniosły 10,4% (18/173 osoby) (Oh et al., 1999) oraz 15,9% (28/176 osób) (Kim et al., 2003).

Cryptosporidium parvum, pierwotniak wewnątrzkomórkowy, który pasożytuje na błonie śluzowej jelit i wywołuje przejściowe biegunki u zdrowych osobników jest jednocześnie jednym z najważniejszych patogenów oportunistycznych (Chai et al., 2001; Guk et al., 2003). U pacjentów z ograniczoną odpornością  pierwotniak ten może wywołać ostrą, zagrażającą życiu biegunkę, często ze skutkiem śmiertelnym (Chai et al., 2001). W niniejszym opracowaniu większość pacjentów zarażonych HIV zainfekowanych C. parvum doświadczało ostrych, wodnistych biegunek i spadku masy ciała. Stopień rozpowszechnienia kryptosporydozy zmienny i zależy od położenia geograficznego i warunków środowiskowych (Chai et al., 2001). Poprzednie opracowania wykazały, że komórki CD4+ pełnią ważną rolę w mechanizmach obrony organizmu gospodarza przed kryptosporydozą (Guk et al., 2003). W 4 na 5 przypadków pacjentów zarażonych HIV zainfekowanych C. parvum, liczba komórek CD4+ była niższa niż u pacjentów zainfekowanych I. belli. Co więcej, nie zaprezentowano żadnej terapii lekami syntetycznymi, która efektywnie leczyłaby kryptosporydozę. Należy nadmienić, że u 2 na 3 pacjentów leczonych azytomycyną zaobserwowano tymczasowe efekty poprawy.
Pierwotniaki Isospora belli stały się w ostatnich latach bardziej widoczne z racji ich powszechnego występowania w roli patogenów oportunistycznych u pacjentów chorych na AIDS (Sorvilo et al., 1995). Mimo to nie jest dostępny żaden raport na temat powszechności występowania izosporydozy w Republice Korei.

Co więcej, obecna ilość przypadków tej infekcji u osobników o prawidłowej odporności immunologicznej i u pacjentów zarażonych HIV jest najprawdopodobniej zaniżana z powodu bezobjawowego rozprzestrzeniania się oocyst, terapii leczniczych z użyciem TMP-SMX (trimetoprim/sulfametoksazol) w przypadku innych infekcji, małej liczby wydzielonych oocyst, jak również nieskuteczności badania kału i obserwacji oocyst (Escobedo and Nunez, 1999). W Republice Korei potrzebne jest przeprowadzenie studiów epidemiologicznych w temacie powszechności występowania izosporydozy.

Pneumocistis carinii, który jest obecnie częściej klasyfikowany jako grzyb, jest wszechobecnym organizmem, który może wywołać śródmiąższowe zapalenie płuc. W krajach rozwijających się jest jednym z powszechnych pasożytów oportunistycznych powiązanych z AIDS (Wohl et al., 2002). W Republice Korei zaraportowano, że 10,4% ze 173 (Oh et al., 1999) i 15,9% ze 176 pacjentów pacjentów zarażonych HIV zaraziło się Pneumocystis carinii. W ramach naszego studium próbki do badania na P. carinii były pobrane od tych zarażonych HIV, którzy byli podejrzewani o zarażenie P. carinii. Większość z nich cierpiała na kaszel, duszności, śluzowate wydzieliny i inne symptomy ze strony układu oddechowego. Dlatego też badanie to cechował większy stosunek zarażonych (28,3%). Jeśli chodzi o leczenie PCP stwierdzono, że podstawowa profilaktyka przy użyciu TMP-SMX  wywoływała nadwrażliwość u 25% pacjentów zarażonych HIV (Fischl et al., 1988). Jakkolwiek nie zanotowano żadnego przypadku nadwrażliwości na TMP-SMX u 46 koreańskich pacjentów zarażonych HIV zainfekowanych P. carinii. Wysunięto tezę, że wynika to z wysokiego wskaźnika tempa acetylacji metabolicznej w organizmach Koreańczyków [wskaźnik ten określany jest w literaturze zachodniej tempem acetylowania w organizmie człowieka sulfametazyny (acetylacja to reakcja przyłączania grupy acetylowej), co następuje w procesie przemian metabolicznych; im większa wrodzona zdolność acetylacji, tym szybciej  organizm neutralizuje np. substancje zawarte np. w lekach chemicznych – dop. tłum.) (Oh et al., 1999). Podczas obecnych studiów diagnozowaliśmy zarażenie P. carinii metodą barwienia próbek plwociny i wymazu z pęcherzyków płucnych (BAL) w systemie Diff-Quick. Potrzebne są przyszłe studia, by potwierdzić stopień zarażenia tą infekcja grzybiczą przy użyciu metod serologicznych i innych technik.